1)  Jeg flytter fra en
        1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 -værelses beboelse 
      (vælg antal af værelser og stuer)

2)  Jeg flytter til en
        1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 -værelses beboelse 
       (vælg antal af værelser og stuer)

3)  Er der over 20 km
        mellem dit gamle og 
        dit nye hjem?
        Hvis ja, marker. 

     Beboelsen er placeret:
     (marker)

     Beboelsen er placeret: 
      (marker)

4) 

       Kr.